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Chirurgia Plastica negli Esiti dell'Obesità

TRATTAMENTO MULTIDISCIPLINARE
Sono molti gli specialisti che si occupano del paziente obeso durante il percorso che lo porta ad un massivo dimagramento: l’Endocrinologo, il Chirurgo Generale, il Dietologo, lo Psicologo ed altri ancora. Il loro obiettivo comune è quello di far perdere massa grassa al paziente fino al raggiungimento di un peso idoneo e a farglielo mantenere nel tempo, senza che vi sia alcun tipo di carenza alimentare.
Molto spesso però l’elasticità della cute di questi pazienti, che per anni è stata distesa dal grasso sottostante, non è in grado di compensare e quindi di riadattarsi a un volume ridotto, e la conseguenza che ne deriva è la presenza di eccessi dermo-cutanei, che interessano più distretti corporei e che rappresentano un vero e proprio handicap estetico-funzionale per il paziente dimagrito.
Ora esso, che per anni ha dovuto sopportare le deformità causate dagli accumuli di adipe, una volta finalmente perso peso, si trova però a dover convivere e a sopportare dei fastidiosissimi rilassamenti cutanei localizzati in quei distretti maggiormente dimagriti: addome, cosce, glutei, seno e braccia. E’ questo il momento in cui deve intervenire il Chirurgo Plastico, che eliminando tali difetti, ridà finalmente al paziente un aspetto estetico accettabile e riduce al minimo o addirittura elimina le cause degli impedimenti funzionali.

DISTRIBUZIONE ADIPOSA
La localizzazione adiposa sottostà principalmente a fattori ormonali. Differente è difatti la distribuzione del grasso nei due sessi: gli uomini accumulano adipe principalmente a livello del distretto intraddominale, sottocutaneo-addominale e pubico, mentre le donne a livello delle cosce, dei fianchi, della regione mammaria e in minor misura nell’addome.
La distribuzione adiposa spesso dipende anche da influssi genetici: è possibile trovare allora delle donne con adipe presente prevalentemente a livello addominale anziché nelle cosce.
Come ovvia conseguenza di questa diversa distribuzione del grasso, il dimagramento riguarderà distretti corporei differenti nei due sessi, e dunque sarà diversa la localizzazione nell’uomo e nella donna degli eccessi dermo-cutanei residui.
Differenti sono anche quindi gli interventi plastici cui essi, una volta dimagriti, si dovranno sottoporre per migliorare la loro silhouette: l’addominoplastica è l’intervento eseguito maggiormente sull’uomo; il lifting delle cosce, il body-lift e la mastoplastica sulla donna.

TEMPISTICA DEL TRATTAMENTO PLASTICO E SCELTA DEL TIPO DI INTERVENTO
Il momento ideale in cui il Chirurgo Plastico può intervenire è quello in cui il paziente abbia oramai raggiunto un peso idoneo e stabile da alcuni mesi, quindi a un anno circa dall’intervento eseguito dal Chirurgo Generale.
Il compito del Chirurgo Plastico è di eliminare la pelle in eccesso ed eventuali residui di adipe.
E’ molto importante, ai fini di un buon risultato estetico-funzionale finale, non eseguire alcun intervento plastico prima che il peso raggiunto sia quello definitivo, altrimenti ci si troverebbe dopo alcuni mesi a doverne eseguire un secondo identico, poiché il paziente, non avendo ancora raggiunto un peso stabile, continuerebbe anche dopo il primo intervento a perdere altro grasso, dando inevitabilmente origine ad altri eccessi dermo-cutanei nei distretti già operati.
Di solito il paziente ha sempre un distretto corporeo interessato dall’accumulo dermo-cutaneo che esteticamente o funzionalmente lo disturba maggiormente, e allora il Chirurgo generalmente lascia che sia egli a decidere a quale intervento sottoporsi inizialmente.
Ciononostante nell’80% dei casi il primo intervento cui il paziente bariatrico si sottopone è l’addominoplastica, ma ciò non rappresenta la regola in quanto alcune donne ad esempio preferiscono iniziare con un intervento di mastoplastica, che di per se è più “leggero”, altre con il lifting dell’interno cosce, poiché in tale sede la cute lassa è molto fastidiosa durante la deambulazione.

ADDOME

L’addome risente maggiormente, rispetto agli altri distretti corporei, di un massivo dimagramento.
Di frequente quindi, come esito di questa cospicua perdita di grasso, si forma un grembiule dermo-cutaneo lasso, che scende fino al pube e si estende spesso anche alla radice delle cosce. Questo è molto fastidioso per il paziente, che, oltre ad avere difficoltà nell’abbigliarsi e nello svolgere attività sportive, ha anche una continua e spiccata sudorazione tra le pieghe cutanee con conseguenti episodi infiammatori e micotici.
Inoltre in tali pazienti si ha spesso un assottigliamento della muscolatura addominale, causata dalla preesistente distensione adiposa intraddominale, e quindi un indebolimento di tale parete con diastasi dei muscoli retti addominali ed insorgenza di non rare erniazioni.

ADDOMINOPLASTICA

E’ l’intervento chirurgico che consiste nell’asportazione dell’eccesso cutaneo o cutaneo-adiposo che si è accumulato nel basso ventre e nella trasposizione dell’ombelico.
E’ spesso supportato da una liposuzione di tale regione e associato anche a plastica muscolo-fasciale sottostante, in caso di debolezza della muscolatura addominale.
Viene eseguito in anestesia generale ed ha una durata variabile da due a tre ore, richiede un ricovero di qualche giorno ed una convalescenza di un mese.
Nel post-operatorio il paziente deve portare una guaina contenitiva per tre-quattro settimane, che serve a far aderire nel modo più uniforme i tessuti scollati alla superficie sottostante; nel caso di una plastica dei muscoli retti occorre anche ridurre al minimo la contrazione muscolare mediante un’apposita ventriera, da portare per almeno un mese e mezzo. La cicatrice residua dell’intervento è situata appena al di sopra del pube e dell’inguine, ha una lunghezza variabile a seconda delle dimensioni iniziali dell’addome, potendo estendersi fino a livello dei fianchi, ma viene completamente coperta dagli indumenti intimi e dal costume da bagno.

INTERNO COSCE

La faccia interna delle cosce e quella mediale delle braccia sono distretti corporei ove la cute è estremamente sottile, essendo costituita da un derma esiguo.
Dopo un cospicuo dimagramento, a causa di tali caratteristiche anatomo-strutturali, la pelle di queste regioni, svuotandosi e non essendo più in grado di retrarsi e riadattarsi al nuovo volume, si presenta lassa, flaccida e ricca di smagliature.
A livello della faccia interna delle cosce, questi eccessi cutanei sono molto fastidiosi per il paziente, che ha spesso difficoltà a camminare per lo sfregamento delle cosce tra loro e per il formarsi, soprattutto nelle stagioni calde, di piaghe cutanee.

LIFTING DELLA FACCIA INTERNA DELLE COSCE

E’ l’intervento chirurgico che consiste nell’asportazione dell’eccesso cutaneo o cutaneo-adiposo che si è accumulato a livello della faccia interna delle cosce. E’ sempre preceduto da liposuzione.
Viene eseguito in anestesia generale ed ha una durata variabile da due a tre ore, richiede un ricovero di uno-due giorni e una convalescenza di un mese.
Nel post-operatorio la paziente deve portare una guaina contenitiva per tre-quattro settimane, che serve a far aderire nel modo più uniforme i tessuti scollati alla superficie sottostante e ridurre al minimo la trazione verso il basso della cicatrice inguinale, che si verifica soprattutto nelle prime settimane.
La cicatrice residua dell’intervento è situata a livello della piega inguinale e si estende nel solco sottogluteo, ha una lunghezza variabile a seconda dell’estensione dell’eccesso cutaneo-adiposo asportato, ma viene generalmente coperta dagli indumenti intimi e dal costume da bagno.

FIANCHI, ESTERNO COSCE E GLUTEI

Spesso accade che, in alcuni pazienti obesi che hanno perso parecchie decine di chili, gli esiti non si limitino all’insorgenza di flaccidità e lassità cutanee localizzate esclusivamente all’addome o all’interno delle cosce, ma riguardino contemporaneamente il ventre, i fianchi, i glutei e la parte esterna delle cosce, cioè tutta la porzione centrale del corpo e in tutta la sua circonferenza.
A livello dell’addome si forma un grembiule dermo-cutaneo lasso, con tutte quelle conseguenze già trattate prima (Addominoplastica).
A livello della faccia esterna delle cosce si verifica uno svuotamento della pelle ed una sua caduta verso il basso; lo stesso accade a carico dei glutei, che subiscono un abbassamento della linea interglutea ed un appiattimento della loro superficie.

BODY-LIFT

E’ un intervento chirurgico estremamente pesante per il paziente, non solo per la sua durata, ma in quanto è cospicua la quantità di pelle eliminata ed assai ampio lo scollamento dei tessuti.
Consiste nell’asportazione dell’eccesso cutaneo o cutaneo-adiposo che si è accumulato nel basso ventre, sui fianchi e sulla faccia laterale delle cosce e nel lifting e riempimento dei glutei.
E’ sempre preceduto da liposuzione dei distretti corporei trattati.
Nel post-operatorio il paziente deve portare una guaina contenitiva per quattro settimane, che serve a far aderire nel modo più uniforme i tessuti scollati alla superficie sottostante e ridurre al minimo la formazione di raccolte sierose e la trazione sulle cicatrici, che si verifica soprattutto nelle prime settimane.
Viene eseguito in anestesia generale ed ha una durata variabile da cinque a sei ore, richiede un ricovero di tre-quattro giorni ed una convalescenza di un mese.
La cicatrice residua dell’intervento è circolare, anteriormente è situata appena al di sopra del pube e dell’inguine, posteriormente appena al disopra dei glutei e lateralmente a livello della cresta iliaca, ma viene completamente coperta dagli indumenti intimi e dal costume da bagno.

SENO

Il seno è costituito in parte da ghiandola mammaria e in parte da tessuto adiposo, contenuti all’interno di un involucro cutaneo, in proporzione variabile da donna a donna..
Mentre la componente ghiandolare subisce dei cambiamenti morfologici-strutturali e volumetrici a seguito di stimoli ormonali, quella adiposa invece varia quantitativamente a seconda delle variazioni ponderali.
Tenuto quindi conto che ciascuna donna ha il seno con una percentuale differente di adipe e di ghiandola, è possibile che, a seguito di un cospicuo dimagramento, si presentino due quadri differenti a seconda che il seno sia inizialmente formato in percentuale maggiore da grasso o da ghiandola:

1. seno medio-piccolo, ptosico e completamente svuotato, formato da pelle eccedente e flaccida e da residui ghiandolari (in caso di seno inizialmente adiposo)
2. seno grande o medio-grande, ptosico ma ancora discretamente pieno, con pelle eccedente e ghiandola ancora ben rappresentata (in caso di seno inizialmente ghiandolare)
Differenti saranno quindi gli interventi utilizzati per migliorare tali situazioni:

1. Mastopessi o Mastopessi con protesi, nel primo caso.
2. Mastoplastica riduttiva, nel secondo caso.

MASTOPLASTICA RIDUTTIVA E MASTOPESSI

- La MASTOPLASTICA RIDUTTIVA è quell’intervento che ridà una forma e una posizione adeguata alla mammella, riducendo la massa ghiandolare, riadattando la cute in eccesso al nuovo volume del contenuto, riposizionando verso l’alto, e a volte riducendo il diametro del complesso areola-capezzolo.
La riduzione dell’involucro cutaneo eccedente è la parte dell’intervento in cui è richiesto il maggior senso estetico e artistico: a tale scopo sono state adottate dai Chirurghi Plastici molte tecniche differenti, le quali nel corso degli anni si sono evolute e migliorate fino a raggiungere in modo assai soddisfacente l’obiettivo principale di una mastoplastica riduttiva cioè una buona forma del seno con una minor estensione possibile degli esiti cicatriziali. Alcune tecniche permettono di far residuare a livello della mammella soltanto una cicatrice periareolare e una verticale lineare o a forma di L o J, altre tecniche invece oltre a tali cicatrici ne lasciavano anche un’altra estesa lungo il solco sottomammario.

- La MASTOPESSI è l’intervento classico per la correzione della ptosi mammaria quando non è indicata una modifica del volume ghiandolare: infatti etimologicamente la parola mastopessi indica una sospensione della mammella.
Da un punto di vista tecnico è un intervento di mastoplastica riduttiva in cui la resezione ghiandolare è minima o addirittura nulla.
In alcuni casi è necessario associare alla mastopessi la mastoplastica additiva (inserimento di protesi); infatti in questi casi le pazienti presentano una ptosi mammaria associata ad un’eccessiva riduzione di volume della ghiandola tale da non essere sufficiente a riempire adeguatamente l’involucro cutaneo creato.
L’intervento di mastoplastica riduttiva e di mastopessi si effettuano in anestesia generale, hanno una durata variabile di tre-quattro ore, richiedono in genere una o due notti di degenza seguite da un periodo di riposo di alcuni giorni.
La ripresa dell’attività lavorativa e dell’attività sportiva dipende sia dal tipo di lavoro o sport che la paziente svolge ma anche dalle capacità individuali di recupero: generalmente sono sufficienti una-due settimane per il lavoro e tre-quattro per lo sport.

BRACCIA

La faccia mediale delle braccia, al pari della faccia interna delle cosce, ha una cute più sottile rispetto agli altri distretti corporei trattati. Anche qui quindi è assai frequente che dopo un cospicuo dimagramento, la pelle non sia più in grado di retrarsi e riadattarsi al nuovo volume e si presenti dunque notevolmente lassa, cadente e ricca di smagliature.
Gli esiti di tale dimagramento sono rappresentati allora dalla formazione di eccessi cutanei flaccidi, fastidiosi per il paziente soprattutto nell’abbigliarsi e in particolare nelle stagioni calde.

BRACHIOPLASTICA

E’ l’intervento chirurgico che consiste nell’asportazione dell’eccesso cutaneo o cutaneo-adiposo che si è accumulato a livello della faccia mediale delle braccia.
E’ preceduto da liposuzione di tale regione, quando ve ne è bisogno.
Viene eseguito in anestesia generale ed ha una durata variabile di due-tre ore, richiede un ricovero di uno o due giorni ed una convalescenza di alcuni giorni.
Nel post-operatorio la paziente deve portare una guaina contenitiva per tre-quattro settimane, che serve a far aderire nel modo più uniforme i tessuti scollati alla superficie sottostante.
La cicatrice residua dell’intervento è situata lungo tutta la faccia mediale del braccio e si può estendere anche parzialmente all’avambraccio e al cavo ascellare, la sua lunghezza comunque varia secondo l’estensione dell’eccesso cutaneo-adiposo asportato.
A differenza però delle cicatrici residue degli altri interventi trattati in precedenza, che sono facilmente coperte dagli indumenti intimi, essa è maggiormente visibile, soprattutto durante i movimenti degli arti superiori, e può essere soltanto coperta con indumenti a maniche lunghe. Questo è il motivo per il quale il Chirurgo Plastico spesso sconsiglia al paziente questo intervento, e tende a eseguirlo solamente nei casi in cui l’eccesso cutaneo è realmente più fastidioso e antiestetico di un’eventuale cicatrice.